| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Valproinsaeure | 4181 | 14,57 € | |
| Gesamtbetrag | 14,57 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Vancomycin | 4182 | 14,57 € | |
| Gesamtbetrag | 14,57 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Medikament aus Gruppe 1 | 4078 | 33,22 € | |
| Zuschlag LC/Massenspektrometr. für Medikamanente Gruppe 1 | 4079 | 20,40 € | |
| Gesamtbetrag | 53,62 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Gesamtbetrag | 0,00 € | ||