| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Diazepam | 4202 | 20,98 € | |
| Gesamtbetrag | 20,98 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Digitoxin | 4161 | 14,57 € | |
| Gesamtbetrag | 14,57 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Digoxin | 4162 | 14,57 € | |
| Gesamtbetrag | 14,57 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Diphenylhydantoin (Phenytoin) | 4174 | 14,57 € | |
| Gesamtbetrag | 14,57 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Doxepin | 4202 | 20,98 € | |
| Gesamtbetrag | 20,98 € | ||