| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Paracetamol (Azetaminophen) | 4152 | 14,57 € | |
| Gesamtbetrag | 14,57 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Salicylat (Serum) | 4177 | 14,57 € | |
| Gesamtbetrag | 14,57 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Amiodaron/Desamiodaron | 4199 | 20,98 € | |
| Gesamtbetrag | 20,98 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Medikament aus Gruppe 1 | 4078 | 33,22 € | |
| Zuschlag LC/Massenspektrometr. für Medikamanente Gruppe 1 | 4079 | 20,40 € | |
| Gesamtbetrag | 53,62 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Amitriptylin | 4202 | 20,98 € | |
| Gesamtbetrag | 20,98 € | ||
| Rechnungsbezeichnung | GOÄ | Betrag | |
| Medikament aus Gruppe 1 | 4078 | 33,22 € | |
| Zuschlag LC/Massenspektrometr. für Medikamanente Gruppe 1 | 4079 | 20,40 € | |
| Gesamtbetrag | 53,62 € | ||